Je suis à 100 pour cent dois-je prendre une mutuelle ?

La prise en charge de 100% des soins médicaux par la sécurité sociale peut faire croire qu’on peut se passer des mutuelles. Cependant, il s’agit d’une grosse erreur. Il est vrai que l’idéal serait que 100% des soins soient pris en compte par l’assurance maladie ou la sécurité, mais les réalités sont tout autres. Il existe plusieurs types de soins que l’assurance maladie ou la mutuelle ne prend pas en charge. Pourquoi conserver sa mutuelle malgré une prise en charge 100%? Trouvez ici la réponse à cette interrogation.

Au sommaire

La prise en charge 100% couvre-t-elle tous les soins?

La prise en charge 100% des dépenses de santé est une des prérogatives de la sécurité sociale. Elle est applicable uniquement dans des circonstances clairement définies par le contrat d’assurance maladie. Elle est comparable à une exonération du ticket modérateur.

Dans un langage un peu plus accessible, c’est la dispensation du patient du payement de la partie des dépenses de santé affectée à sa charge habituellement après le remboursement de l’assurance maladie. Cette exonération accordée par la sécurité sociale est seulement affectée à une partie bien déterminée des charges de santé de la personne.

Malgré cela, il n’est pas exclu que d’autres dépenses de santé puissent impliquer des coûts importants et sont très peu couvertes ou mal couverts par l’assurance maladie. C’est pour cela que les complémentaires ont une grande utilité pour couvrir les frais médicaux comme les dépassements d’honoraires, les frais forfaitaires, les dépenses paramédicales, les frais d’équipement optique ou dentaire.

S’il y a lieu de couvrir des frais de médecine douce ou autre, la complémentaire de santé peut aussi les prendre en compte.

La notion de « 100% santé » et de « prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale »

Le “100% santé” est un dispositif mis en place par le pouvoir public dès le début de l’année 2021. Ce dispositif favorise la signature d’un contrat “responsable” avec une mutuelle complémentaire de santé.

Ce contrat va permettre au bénéficiaire de jouir d’un panier de soins et d’équipements remboursable par l’assurance maladie et la mutuelle. Le panier de soins et d’équipements couvre trois types de soins de santé. Il s’agit des aides auditives, de l’optique et de la dentaire.

Le “100% santé” est donc totalement différent du “remboursement à 100% par la sécurité sociale”.

La conservation de la mutuelle en cas de prise en charge à 100% par la sécurité sociale et la question de l’exonération du ticket modérateur

L’adhésion à une mutuelle complémentaire peut s’avérer très pratique et utile pour tous les autres types de soins et examens médicaux qui ne font pas partie du protocole de soins.

Ces soins et examens médicaux ne concernent donc pas le remboursement à 100% comme pour les frais d’optique et de prothèses dentaires.

En fonction de la mutuelle souscrite, il est possible de bénéficier d’une prise en charge dans d’autres types de prestations comme le forfait hospitalier, la chambre particulière, les dépassements d’honoraires, les vaccins, etc.

Le ticket modérateur est en quelque sorte le reste des dépenses de santé à votre charge lorsque l’assurance maladie a remboursé sa part comme convenu. Il couvre tous les frais médicaux qui peuvent faire l’objet de remboursement. On peut citer la consultation, l’analyse et l’examen, la prescription de médicaments ou de traitement, l’hospitalisation, etc. Quand il s’agit de prise en charge à 100%, le bénéficiaire est dispensé de ce ticket qui est donc en retour pris en compte par l’assurance maladie.

Les cas d’application de la prise en charge 100%

La prise en charge à 100 % des dépenses de santé par la Sécurité sociale intervient seulement lorsqu’il s’agit des bénéficiaires d’une attestation d’Affection de Longue Durée (ALD) exonérante.

Cette attestation ADL fait objet de recours par le médecin traitant en cas de maladies graves ou chroniques capables d’absorber assez de ressources financières ou nécessitant une prise en charge prolongée. Dans ces cas de figure, le médecin de l’assurance maladie accorde tout ce qu’il faut comme soins au malade grâce à l’attestation ADL.

Quand il est question d’une attestation “exonérante”, elle permet la prise en charge sanitaire à 100% des frais de santé liés directement à votre l’ADL selon les fondements tarifaires de la sécurité sociale.

L’exonération est donc applicable uniquement aux traitements médicaux des affections déclarées suivant le protocole de soins ou la cure établie par le collège de médecins qui est chargé de suivre votre ALD. Cette prérogative est accordée suivant le protocole de soins pour une durée fixée. Elle est renouvelable à la fin de la période fixée par le protocole.

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La différence entre le ticket modérateur, le reste à charge et les frais non pris en charge

Le ticket modérateur représente la part que l’assurance maladie n’est nullement tenue de rembourser. Malgré cela, il n’est pas égal au reste à charge.

Ce principe est fixé lors de la convention de l’assurance maladie et concerne les dépassements honoraires et certaines participations forfaitaires. On peut citer la participation forfaitaire de 1 €, le forfait hospitalier, le forfait patient urgence, les franchises médicales, etc. Ces frais non remboursables sont pris en compte par la majorité des transferts de santé.

Les frais non pris en charge par l’Assurance Maladie

Les frais qui ne sont d’habitude pas pris en compte par l’assurance ne sont pas remboursables dans le cas d’une “prise en charge 100%”. Ces frais sont divers. Il y a en premier lieu les honoraires en surplus des personnels de santé. En second lieu, il y a les soins, les médicaments et les examens qui ne seront pas remboursés pas l’assurance maladie.

Aussi faut-il ajouter les dispositifs sanitaires dont les coûts sont nettement supérieurs à ceux prévus par la sécurité sociale à cet effet. Enfin, il y a le forfait journalier et autres types de forfait.